最近，醫(yī)療題材熱播劇《問(wèn)心》引發(fā)討論。它以單元?jiǎng)〉男问郊谐尸F(xiàn)了醫(yī)療領(lǐng)域備受爭(zhēng)議的幾大議題，將醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系中的模糊地帶再度置于臺(tái)前。盡管部分角色人設(shè)與劇情情節(jié)仍存爭(zhēng)議，但其對(duì)真實(shí)醫(yī)療問(wèn)題的觸碰仍然使得全劇在豆瓣獲得8.3的評(píng)分。 醫(yī)療作為國(guó)產(chǎn)劇的傳統(tǒng)題材，每次都能帶來(lái)關(guān)于生死、眾生百態(tài)的討論。醫(yī)院就像一個(gè)小社會(huì)，形形色色的人在此登場(chǎng)。隨著近年來(lái)性別視角普及，越來(lái)越多的觀眾開始留意劇中女性角色的刻畫，醫(yī)學(xué)界同樣存在被忽視的性別困境。 長(zhǎng)期以來(lái)，女性患者在醫(yī)療劇中常常充當(dāng)家庭關(guān)系的“背景板”，即使是《問(wèn)心》這樣的口碑國(guó)產(chǎn)劇也不例外。這些故事中女性的病程與救治都是模糊的。當(dāng)鏡頭對(duì)準(zhǔn)男性患者時(shí)，展示的是典型的臨床表現(xiàn)：例如患二尖瓣病變者面容是什么樣的，擴(kuò)心病發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)等等。但當(dāng)女性成為患病主體時(shí)，她們的患病敘事卻與情感關(guān)系高度捆綁，而少見對(duì)疾病本身的描述。這并不僅僅是劇本的架空，更是源于真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)域中女性患者的體征、信息長(zhǎng)期隱身。 “我們的現(xiàn)代醫(yī)療體系正在辜負(fù)女性。”在《性別攸關(guān)》中，美國(guó)知名性與性別醫(yī)學(xué)專家艾莉森·麥格雷戈（Alyson McGregor）證實(shí)了這一現(xiàn)狀。在積累多年臨床經(jīng)驗(yàn)后，她越發(fā)感覺(jué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系是高度男性中心化的，其中的許多研究發(fā)現(xiàn)并不適用于女性患者。“如果你是一名女性，你就有更大風(fēng)險(xiǎn)被誤診、接受不恰當(dāng)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥。”即便很多時(shí)候，醫(yī)生并非有意。

這套以男性為中心的醫(yī)療體系是如何形成的？這會(huì)在多大程度上影響患者的診斷結(jié)果和治療效果？如果短期內(nèi)這種醫(yī)療模式難以根本扭轉(zhuǎn)，作為個(gè)體的女性患者又該如何提出正確的問(wèn)題，引導(dǎo)整個(gè)就醫(yī)過(guò)程朝著更有利于自身健康的方向發(fā)展？今天這篇文章從《性別攸關(guān)》出發(fā)，結(jié)合更多資料，聚焦醫(yī)療領(lǐng)域的女性健康。改變的第一步，往往先從察覺(jué)開始。 撰文｜申璐 女性的患病表現(xiàn)與男性不同 在《問(wèn)心》中，患者楊貴蘭的設(shè)定頗有代表性。快七十歲的楊貴蘭是心臟科的“常客”，由于定期來(lái)檢查，她和住院區(qū)的病人都很熟悉，甚至還會(huì)偶爾配合護(hù)士照料其他病人。即便住院后，她也總是偷偷藏酒喝，把各種油膩的零食藏在床頭柜，是整個(gè)院區(qū)最不像“病人”的存在。直到觀眾看到，某個(gè)深夜里她獨(dú)自落淚的側(cè)影。她的丈夫和兒子都在一場(chǎng)地震中喪生。 楊貴蘭患有“應(yīng)激性心肌病”，又叫“心碎綜合征”。這種病常見于女性患者，且病情觸發(fā)機(jī)制和各類應(yīng)激事件密切相關(guān)，患者體內(nèi)的應(yīng)激激素水平短時(shí)間迅速上升，引發(fā)左心室膨脹，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)使得整個(gè)心臟無(wú)法搏動(dòng)。但即便如此，這種病癥在臨床上很容易被忽略。 一方面，常規(guī)的血管造影檢查并不是為了它而設(shè)計(jì)，在成像中往往無(wú)法觀察到血管狹窄等明顯特征；另一方面，這種病“來(lái)得快去得快”，通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煟颊邥?huì)在數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)，但只要造成應(yīng)激的原因仍然存在，就隨時(shí)有可能引發(fā)下次心衰。且由于它與應(yīng)激激素相關(guān)，臨床中很容易被誤診為“焦慮癥”而錯(cuò)過(guò)醫(yī)治時(shí)機(jī)。劇中楊貴蘭的手術(shù)雖然基本順利，但卻沒(méi)有撐過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，病逝于一系列術(shù)后并發(fā)癥。

實(shí)際生活中，這種情況并不少見。據(jù)《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)雜志》研究顯示，女性死于嚴(yán)重心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)男性的三倍，而因心臟病猝死的女性中有64%先前并沒(méi)有癥狀。 正如麥格雷戈在書中介紹，傳統(tǒng)醫(yī)療文獻(xiàn)中，女性的心臟病癥狀經(jīng)常被描述為“不典型”。男性可能會(huì)表現(xiàn)出放射至左臂的疼痛，胸前區(qū)壓榨感或其他“典型的”心臟病癥狀，而女性經(jīng)常僅僅表現(xiàn)為輕微的疼痛和不適，相關(guān)癥狀更為彌散，且可能伴有疲憊、氣短以及“什么地方出問(wèn)題了”的強(qiáng)烈感覺(jué)。 不難想象，在診室門口成排的患者群中，癥狀不那么“明顯”的女性心臟病患者的優(yōu)先級(jí)很容易下調(diào)，加上血管造影等成像看起來(lái)“沒(méi)什么問(wèn)題”，心臟問(wèn)題在診斷過(guò)程中常會(huì)被誤診為“心理問(wèn)題”。 這種性別差異不僅影響診斷初期的效果，也會(huì)限制救治手段的選擇。在醫(yī)療劇中，我們常常能看到心臟病患者被推進(jìn)急救室，然后通過(guò)“電擊”以恢復(fù)正常心律，這是一種常見的搶救手段，醫(yī)學(xué)上稱之為“除顫”。醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)冷卻墊等方式給室顫患者降溫，會(huì)極大改善預(yù)后效果。 但很多人不知道的是，當(dāng)心跳完全停止，也就是心電圖呈“直線”狀態(tài)時(shí)，是不能除顫的，治療手段就只有腎上腺素和老式的心肺復(fù)蘇。遺憾的是，女性發(fā)生心臟驟停時(shí)，更多表現(xiàn)為這種心搏停止。 “以男性為中心的思路創(chuàng)造了一種針對(duì)男性的新療法，卻沒(méi)有惠及女性。”麥格雷戈在書中寫道，類似的事情非常普遍，這些研究起初依照男性模式開展，后續(xù)再通過(guò)測(cè)試逐漸應(yīng)用于女性患者。但在那之前，許多女性已經(jīng)失去了獲得醫(yī)治的可能性。 除心臟病領(lǐng)域外，現(xiàn)今醫(yī)療體系對(duì)女性的許多身體疾病都無(wú)法給出準(zhǔn)確判斷。臨床實(shí)踐中，不少醫(yī)生只能根據(jù)“經(jīng)驗(yàn)”判斷患者病情，通常將看起來(lái)最合理的假設(shè)當(dāng)成診斷結(jié)論，并用空泛的術(shù)語(yǔ)加以包裝，“大而全”但缺乏具體的參考價(jià)值，比如“經(jīng)前綜合征”。 那么，這種以男性為中心的醫(yī)療體系是如何形成的？為何此類明顯的性別數(shù)據(jù)缺口在醫(yī)學(xué)界內(nèi)部長(zhǎng)期得不到填補(bǔ)？ “男性化”的現(xiàn)代醫(yī)療體系 當(dāng)我們說(shuō)起“女性健康”，很多時(shí)候會(huì)將其自然等同于專門的“生殖健康”，似乎直接指向的就是乳腺疾病或婦產(chǎn)科問(wèn)題。實(shí)際上，女性健康涉及女性作為整體所面臨的從肉體到心靈的各種問(wèn)題。 然而，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，女性同樣也長(zhǎng)期以“第二性”存在——作為占人口二分之一的群體，卻被另一部分人代言。在《看不見的女性》中，佩雷斯提出這種男性默認(rèn)的偏見至少可以追溯至古希臘人。他們開創(chuàng)了把女性身體視為“殘缺不全的男性身體”的潮流，認(rèn)為雌性是“里外長(zhǎng)反”的雄性。卵巢是女性的睪丸，子宮是女性的陰囊。它們之所以在體內(nèi)而不是長(zhǎng)出體外，是因?yàn)榕浴吧鼰帷辈蛔悖行缘纳眢w是女性無(wú)法企及的理想。

即便在與女性健康直接相關(guān)的婦產(chǎn)科，女性也經(jīng)歷了被集體趕出產(chǎn)房的邊緣化歷程。意大利學(xué)者西爾維婭·費(fèi)代里奇在《凱列班與女巫》中還原了這場(chǎng)篡權(quán)的終始。曾經(jīng)，未來(lái)母親的床邊圍繞的是一個(gè)女性群體。然而自17世紀(jì)下半葉開始，隨著重商主義的興起，對(duì)人口增長(zhǎng)的需求急劇上升，國(guó)家對(duì)性行為、生育和家庭生活的干預(yù)也隨之而來(lái)。

這一時(shí)期，為了保持理想的人口基數(shù)，社會(huì)層面以“獵巫”的名義嘗試打破女性對(duì)身體和生育的控制。產(chǎn)房之外，女性的任何節(jié)育或非生育行為都被妖魔化。一墻之隔的產(chǎn)房之內(nèi)，為了確保十月懷胎的婦女無(wú)法終止妊娠，產(chǎn)婆被邊緣化，男醫(yī)生集體進(jìn)入產(chǎn)房，開始被視為真正的“生命賜予者”。而原先的產(chǎn)婆如果還想繼續(xù)執(zhí)業(yè)，她們就不得不成為國(guó)家的間諜，及時(shí)上報(bào)所有新生兒的數(shù)據(jù)。 盡管啟蒙運(yùn)動(dòng)以來(lái)，整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在逐漸向科學(xué)化和專業(yè)化轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的女性醫(yī)護(hù)人員重回這一領(lǐng)域，但這種男性中心的偏見并沒(méi)有根本扭轉(zhuǎn)，而是隱藏于從研究規(guī)劃、基金支持，到門診和住院患者診療實(shí)踐各個(gè)層面的運(yùn)行邏輯中。 以擁有全球領(lǐng)先醫(yī)療體系的美國(guó)為例，1974年《國(guó)家研究法案》的出臺(tái)確立了醫(yī)學(xué)研究中的基本倫理原則，它將“育齡女性”明確列入受保護(hù)的對(duì)象，但這反而使得女性受試者數(shù)據(jù)在各項(xiàng)有益于健康的醫(yī)學(xué)研究中被“名正言順”地忽視。 麥格雷戈在書中披露，在實(shí)際的醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)審批中，用于男性受試者的研究更容易獲得資助。從研究的效率導(dǎo)向看，女性每月的月經(jīng)周期是很難處理的不可控變量，其間荷爾蒙的波動(dòng)會(huì)引發(fā)一系列的體內(nèi)激素?cái)?shù)據(jù)變化，為確保研究數(shù)據(jù)的精確度，研究人員不得不在每個(gè)研究階段確認(rèn)女性所處的月經(jīng)周期段，但這些都會(huì)增加研究成本。更遑論在孕婦身上進(jìn)行研究。“女性被認(rèn)為是復(fù)雜的，因此她們被排除在外。”

實(shí)際情況卻是，醫(yī)學(xué)研究大可以堂而皇之地繞過(guò)女性，可疾病本身卻并不會(huì)放過(guò)女性。這種性別數(shù)據(jù)缺口直接導(dǎo)致大部分時(shí)候，女性只能自己承擔(dān)藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 據(jù)麥格雷戈稱，以孕婦為例，她們現(xiàn)今所服用的治療哮喘、高血壓、焦慮癥的藥物都可能對(duì)胎兒構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，但她們對(duì)此一無(wú)所知。甚至即使是“泰諾”這種被認(rèn)為在妊娠和哺乳期間唯一“安全”的止痛藥，實(shí)際上也從來(lái)沒(méi)有在孕婦身上進(jìn)行過(guò)對(duì)照研究。更遺憾的是，這只是開始。 在研究結(jié)束后的后續(xù)流程中，這種男性偏倚被層層強(qiáng)化。醫(yī)學(xué)研究大多都借由期刊發(fā)表觸達(dá)更多一線醫(yī)護(hù)人員。但這一層面中負(fù)責(zé)審核評(píng)議的期刊編輯目前仍然以男性為主，他們會(huì)有意無(wú)意挑選對(duì)他們而言重要或有啟發(fā)的研究。當(dāng)這些成果發(fā)表后，在醫(yī)學(xué)課堂和臨床問(wèn)診中，最初的缺口常被忽略不計(jì)表述為“同時(shí)適用于男性和女性”。 個(gè)體如何避免淪為醫(yī)改的代價(jià)？ 不少讀者可能在獲知上述事實(shí)后仍有困惑，覺(jué)得即便整個(gè)醫(yī)學(xué)界的偏見根深蒂固，但具體到臨床實(shí)踐，患者并非被動(dòng)的承受者，她們難道不能主動(dòng)和醫(yī)生講明癥狀和用藥困惑嗎？但凡曾去過(guò)醫(yī)院就診的女性可能或多或少都有過(guò)類似的體驗(yàn)，她們說(shuō)得很清楚，感覺(jué)自己哪里不對(duì)勁，但醫(yī)生不相信。麥格雷戈在書中分享了一個(gè)實(shí)際接診中的真實(shí)案例。 確診子宮肌瘤的莉迪亞在40歲時(shí)接受了子宮切除術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)保留了她的卵巢和宮頸。幾個(gè)月之后復(fù)診時(shí)，她詢問(wèn)醫(yī)生為什么還是時(shí)常覺(jué)得疼。醫(yī)生卻回答說(shuō)：“這是子宮痛幻覺(jué)，就好像有人失去了肢體，但依舊能感覺(jué)到它的存在。” 莉迪亞憤怒反駁說(shuō)：“我有子宮的時(shí)候也從來(lái)沒(méi)疼得這么厲害過(guò)。”之后她又陸續(xù)去看了幾位專家門診，終于有一位愿意為她做剖腹探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)她患有IV期子宮內(nèi)膜異位癥，于是這場(chǎng)手術(shù)中，莉迪亞又失去了她的宮頸和輸卵管。但疼痛仍然沒(méi)有消失。 第二次手術(shù)后的幾個(gè)月，莉迪亞持續(xù)排出血凝塊。她覺(jué)察事情并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，于是爭(zhēng)取第三次檢查，結(jié)果在手術(shù)室中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的一側(cè)卵巢有巨大的膿腫感染。最終，莉迪亞不得不把卵巢也切除了。

這并非個(gè)例。臨床中，當(dāng)女性講述她們的癥狀時(shí)，更容易被懷疑是心理類疾病，甚至連英文中“歇斯底里”（Hysteria）這個(gè)詞都源自古希臘語(yǔ)中的“子宮”（Hystera）。延伸至醫(yī)療領(lǐng)域，人們也下意識(shí)覺(jué)得女性容易出現(xiàn)不合邏輯、不可理喻的情感暴發(fā)。 于是當(dāng)女性患者更“大聲”地談?wù)撎弁磿r(shí)，醫(yī)生們往往會(huì)反射性地“調(diào)低音量”，這在醫(yī)學(xué)上被稱為“燕特爾綜合征”（Yentl Syndrome）。但其中的死循環(huán)在于，當(dāng)一個(gè)處于疼痛中的患者沒(méi)有得到應(yīng)有的關(guān)注時(shí)，ta就越會(huì)放大自己的聲音，這恰恰越會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)為ta脆弱，篤定事情沒(méi)那么嚴(yán)重。 相同境遇下，男性則更容易忽視自己的癥狀。《問(wèn)心》中63歲的老王在得知自己有心梗風(fēng)險(xiǎn)后，仍然選擇趁醫(yī)生不注意偷偷離開醫(yī)院，覺(jué)得自己沒(méi)大事，“每天在朋友圈步數(shù)排名第一，這只是以前骨折的后遺癥”。另一位病例莊家順，因隱瞞病史導(dǎo)致手術(shù)失敗離世，他一直說(shuō)“自己沒(méi)病”。這種男性特有的“嘴硬”很大程度因?yàn)樗麄兌荚?jīng)是或正在是“家中的支柱”，男性就應(yīng)該“堅(jiān)忍且克制情緒”，不能大驚小怪，簡(jiǎn)言之“要像個(gè)男人”。 此前曾有不同研究證實(shí)，女性對(duì)疼痛的耐受度比男性低。從這個(gè)角度而言，這其實(shí)也意味著女性對(duì)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的征兆更加敏感，這使得她們能比男性更容易在癥狀首次出現(xiàn)時(shí)就積極尋求治療。只是整個(gè)醫(yī)學(xué)界需要糾正自身的偏見。歸根結(jié)底，醫(yī)生應(yīng)該治療的是病人所承受的痛苦，而不是醫(yī)生認(rèn)為病人應(yīng)該承受的痛苦。 在全書結(jié)尾，麥格雷戈坦言這場(chǎng)變革已經(jīng)開始，但整個(gè)過(guò)程仍然緩慢。她呼吁患者要盡可能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有建設(shè)性的對(duì)話。這并不是為醫(yī)療體系免責(zé)，而是在漫漫醫(yī)改的過(guò)程中，個(gè)體如何最大程度避免淪為醫(yī)改的代價(jià)。“你要變得更強(qiáng)勢(shì)。當(dāng)你掌握了主動(dòng)權(quán)，你就會(huì)享受主導(dǎo)自己的健康決策和路徑的快樂(lè)。” 最后，書評(píng)君根據(jù)《性別攸關(guān)》這本書，整理摘錄了一些你在下次就診時(shí)可以嘗試向醫(yī)生提出的問(wèn)題，這些或許能夠幫助你得到基于個(gè)人情況的最佳治療方案： 1.“對(duì)于我這個(gè)年齡段的女性來(lái)說(shuō)，最新的建議是什么？ ——乳腺檢查 ——巴氏涂片 ——其他常規(guī)檢查 2. 作為女性，這項(xiàng)檢查/操作有什么需要我特別關(guān)注的副作用嗎？我的避孕措施/哺乳/激素替代療法會(huì)影響這項(xiàng)檢查的結(jié)果嗎？ 3. 請(qǐng)告訴我這種藥會(huì)有什么效果？基于我的性別、年齡、體重和健康狀況，目前開出的服用劑量是合適的嗎？ 4. 如果你被開了處方止痛藥，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生：這是一種阿片類藥物嗎（阿片類藥物的副作用包括呼吸抑制，且存在明顯性別差異，相同劑量下，女性更容易出現(xiàn)相關(guān)副作用癥狀）？ 除了阿片類藥物和其他有成癮風(fēng)險(xiǎn)的藥物，你能開一些替代方案嗎？ 5. 我觀察到，自從我開始服用新藥后，感覺(jué)有些不同。我擔(dān)心它的代謝可能不如我以前的藥物效果好，是否還有其他的我可以負(fù)擔(dān)得起的備選？ 本文內(nèi)容系獨(dú)家原創(chuàng)。作者：申璐；編輯：荷花；校對(duì)：楊許麗。封面圖片為電視劇《問(wèn)心》劇照。未經(jīng)新京報(bào)書面授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)至朋友圈。